出现事故问题，遇到保险公司拒绝履行工程保险赔偿的情况怎么办？

工保网 2019-07-19

实务中，保险公司为避免可能的保险理赔风险，在保险合同条款的设定上会十分谨慎，如各项免赔条款、保险期间起算日期等，但由于各项保险业务所涉众多，在一些具体险种的保险条款设置中，也会出现漏洞，加之一些保险人对相关法律知识了解不足，因此实务中存在相应保险理赔业务风险。1、报险不报警、保险标的无法有效确认，保险公司能否以此拒绝赔偿？2009年8月12日，浙江交工路桥建设有限公司（以下简称“交工路桥建设公司”）向中国大地财产保险股份有限公司舟山中心支公司（以下简称“大地财保舟山公司”）投保了建筑工程一切险，保险金额为11978.140，保险费为35934.42元。被保险工程名称为岱山县江南山至牛轭岛公路路基工程，保险工程位于岱山县高亭镇江南山，保险期限为2009年8月21日0时至2011年11月20日24时止，并提供了需要投保的机械设备清单，其中包含小松PC360挖掘机4台。建筑工程一切险保险条款约定：在保险期限内，若报销单明细表中分项列明的保险财产在列明的工地范围内，因保险单除外责任以外的人和自然灾害或意外事故造成的物质损失或灭失，按保险单的规定负责赔偿；被保险人及其代表的故意行为或重大过失引起的任何损失、费用和责任不负责赔偿。保险合同订立后，交工路桥建设公司及时交纳了保险费。2011年4月5日，案外人孙幸福驾驶投保的小松液压挖掘机PC360-7在岱山江南山至牛轭岛公路路基工程工地（K1+120）作业时，山体突然塌方导致挖掘机侧翻，造成挖掘机受损。交工路桥建设公司立即向大地财保舟山公司报案，后者经派查勘人员查看现场后口头告知事故不属于保险责任范围，拒绝理赔。随后，交工路桥建设公司委托杭州安信保险公估有限公司对事故挖掘机进行定损，结果为191200元，公估费6000元，同时，交工路桥建设公司向舟山市定海区人民法院提起诉讼，要求被告大地财保舟山公司赔偿上述损失及费用。此次案件经初级、中级人民法院两轮审理，大地财保舟山公司在审理过程中提出：投保人没有及时通知安全监管部门而未能认定事故性质，存在事故挖掘机操作员无证驾驶的可能；同时且小松PC360有多种型号，事故挖掘机不一定属投保的4台挖掘机范围。法院判决一审裁判结果中，舟山市定海区人民法院认为：交工路桥建设公司依约交纳保险费，大地财保舟山公司收取保费并出具保单及保险条款附件，签订的保险合同是双方真实意思表示，合法有效。事故挖掘机在被保险机械设备清单中，投保人交工路桥建设公司有权要求大地财保舟山公司进行理赔。事故挖掘机操作员拥有该操作技能培训的毕业证书，具有操作挖掘机的技能。交工路桥建设公司委托杭州安信保险公估有限公司对事故进行公估，不违反法律规定，且杭州安信保险公估有限公司具有保险事故公估资质，公估结果有效。最终判决大地财保舟山公司赔偿交工路桥建设公司挖掘机受损的保险理赔款172080元（扣除免赔额），并承担交工路桥建设公司支付的保险事故评估费用6000元。案件受理费3862元，减半收取1931元，由大地财保舟山公司负担。二审维持原判。2、案例解析：保险人保险条款设置漏洞及法律盲点上述案例中，保险人所持争议焦点主要集中在两方面：一、事故责任性质无相关部门法律证明；二、事故挖掘机是否属于保险标的范围内。事故责任性质判定保险人认为挖掘机出现侧翻后，投保人并未及时通知安全监管部门，因此无法认定事故性质，存在挖掘机操作员无证操作的可能。但当事故发生后，被保险人已及时通知保险公司，后者也已派遣现场勘查人员进行事故调查，对于事故性质的判定调查有着充足的时间与客观条件。同时，依据我国《保险法》规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。由此可见，法律规定中并无对投保人必须提供相关部门关于事故性质调查的要求，保险公司不能以此为由拒绝理赔。保险标的判定本案保险人认为，保险标的挖掘机“小松PC360”有多种型号，事故挖掘机不一定属投保的4台挖掘机范围。但事故挖掘机在发生侧翻时处于保险工程所在地，保险公司如对其是否属保险标的范围存有异议，应负相应的举证责任，如发动机号、出厂日期、车架号等，若无法提供上述证据资料，则无法以此拒绝承担相应理赔责任。综上，大地财保舟山公司在此次保险理赔案件中，并无合理的拒赔理由，缺乏有力的证据资料，因此需对交工路桥建设公司进行赔偿。此外，由于大地财保舟山公司在事故后直接口头拒绝交工路桥建设公司理赔要求，并未对事故进行及时定损，因此交工路桥建设公司雇请公估公司的费用也由大地财保舟山公司负责。事实证明，熟练掌握相关保险理赔知识是有利于保障和维护自身合法权益的。此次案件中，被保险人在遭到拒赔后，第一时间雇请保险公估公司对事故进行估损，同时对保险公司提起诉讼，有效的缩短了案件处理时间，并且公估费用由保险公司承担。另一方面，此次案件也提醒保险人在设置相应保险条款时，还需更为细致谨慎，如此次保险标的的认定争议，如在保险合同中有相应限定，便不会因缺乏举证材料，被判为无效理由。